Theresa Schopper, Landesvorsitzende und Landtagsabgeordnete von Bündnis 90 / Die Grünen in Bayern
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Gesprächsreihe Gesundheitspoltik

Fachgespräch: Wie geht es uns morgen? Ergebnisse der Gesundheitskommission der Heinrich Böll Stiftung

Am 5. Juli 2013 fand im Konferenzsaal des Bayerischen Landtags auf Einladung von Theresa Schopper, MdL die Abschlussveranstaltung der Reihe „Gesundheitsversorgung der Zukunft“ statt.
Theresa Schopper konnte auf dem Podium Barbara Steffens, Ministerin für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen, Helmut Hildebrandt, Co-Vorsitzender der Kommission der Böll-Stiftung, Gesundheitswissenschaftler und Vorstand OptiMedis AG,  Dr. Wolfgang Krombholz, Vorsitzender des Vorstandes der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns sowie Dr. Peter Potthoff, Vorsitzender des Vorstandes der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein begrüßen.
Die Gesundheitskommission der Heinrich Böll Stiftung hat sich mit der Fragestellung auseinandergesetzt, welche grundlegende Weichenstellungen auf dem Weg zu einem patientenzentrierten Gesundheitswesen erfolgen sollten.

Zentrale Ergebnisse der Gesundheitskommission

Dabei geht es, so Helmut Hildebrandt, nicht darum, eine Blaupause für ein Regierungsprogramm für eine Legislaturperiode vorzulegen sondern weitergehende Konzeption für grundsätzliches Umsteuern im Gesundheitswesen zu entwickeln. Der Bericht der Gesundheitskommission setzt also an der paradigmatischen Grundlage an und macht erste Vorschläge, welche Maßnahmen ergriffen werden können.

 

Ethik und Monetik - ein Widerspruch?

Ein Grundproblem ist, dass aktuell viele Versorger gezwungen sind, im jeweiligen Teilsektor auf die Optimierung der eigenen wirtschaftlichen Situation zu fokussieren. Es bestehen Anreize zur Mengenausweitung abrechenbarer Leistungen sowie zur Durchführung teurer und nicht selten überflüssiger Operationen. DRGs haben einen ökonomischen Effekt auf die Administration, Zielvorgaben für Chefärzte fokussieren auf die Einnahmesituation des Krankenhauses und nicht auf die bestmögliche Versorgung der Patienten.
Dabei fehlt die systematische Ausrichtung auf die Optimierung von Versorgungsprozessen und Behandlungsergebnissen. Der Gesundheitsnutzen der Patienten und der günstige Behandlungsverlauf stehen viel zu wenig im Mittelpunkt der Überlegungen.
Mit dieser Situation sind nicht nur die Patienten unzufrieden, sondern vielfach auch die Ärztinnen und Ärzte. Der Zwang, sich mit der Optimierung ihrer abrechenbaren Leistungen und der Erfüllung von Dokumentationsanforderungen zu beschäftigen, statt sich in einer partnerschaftlichen Beziehung der Genesung ihrer Patienten zu widmen, steht nicht selten im Gegensatz zum Berufsethos der Betroffenen. Dieser Zustand wird von vielen als zunehmend belastend empfunden.
Oft ist es für Ärztinnen und Ärzte nur dann möglich, ihre Patienten optimal zu versorgen, wenn sie gegen ihre eigenen finanziellen Interessen handeln. Das kann auf Dauer kein Gesundheitssystem von den Berufsgruppen verlangen. Um systematisch zu besseren Versorgungergebnissen für die Bevölkerung zu kommen, müssen also die Gesundheitsziele für die Versicherten und die individuellen Nutzenkalkulationen der Berufsgruppen im Gesundheitswesen auf Linie gebracht werden. Das kann über eine Anreizgestaltung gelingen, die die ökonomische Interessen der Akteure und Gesundheitsnutzen der Patienten in Einklang bringt. Ethik und Monetik müssen zusammengehen – ein Zwiespalt lässt sich auf Dauer nicht aufrecht erhalten. Nur wenn sich die nachhaltige Gestaltung von Genesungsprozessen für die Leistungserbringer im Gesundheitswesen auch finanziell auszahlt, wird es gelingen, den Patientennutzen in den Mittelpunkt zu bekommen. Die Politik steht hier in der Verantwortung für geeignete Rahmenbedingungen zu sorgen.

Demografische Entwicklung: chronische Erkrankungen im Fokus

Der demografische Wandel, die Verstädterung, die steigende Anzahl chronischer Erkrankungen und die Überlagerung mit Alterserkrankungen und Pflegebedarfen führen dazu, dass das deutsche Gesundheitssystem immer deutlicher an seine Grenzen stößt. Fehlende Integration in den Behandlungsabläufen und mangelnde Qualitätstransparenz resultieren in Über-, Unter- und Fehlversorgung. Ein Zukunftsentwurf für chronische Erkrankungen und Prävention wird durch Zwänge im Status Quo verhindert. Bei der Versorgung chronischer Erkrankungen steht nach der Akutversorgung das Leben im Alltag. Da ist der Aufbau von Patientenkompetenz ebenso gefragt wie Beratung und Begleitung. In den heutigen Vergütungsstrukturen werden diese Leistungsanteile aber nicht abgebildet. Folglich benötigen wir auch in den Vergütungssystemen den Vollzug des paradigmatischen Wandels von der Krankheitsfokussierung auf die Gesundheitsfokussierung. Durch gestiegene Lebenserwartung brauchen wir neue Ansatzpunkte für Prävention beispielsweise im Bereich gesundes Altern. Ökonomisch gesprochen geht es um die Ausrichtung der Vergütung auf Produktion von Gesundheit, um eine Umorganisation des Ständischen des Gesundheitswesens auf Qualifikation, um den Aufbau von Fachkompetenzen für Begleitung und Alltagsgestaltung bei chronischen Erkrankungen.

Steuerungslogik für’s Gesundheitswesen

Für die Steuerung im Gesundheitswesen wurden drei unterschiedliche Szenarien vorgestellt: immer mehr Regelungen einzuführen und den Gestaltungsspielraum der Akteure durch staatliche Planung immer weiter zu begrenzen? Diese Möglichkeit wurde verworfen, weil für eine fortlaufende Qualitätsentwicklung die Selbststeuerung in der richtigen Anreizumgebung zu deutlich besseren Ergebnissen kommt. Es muss also um die Verknüpfung der einzelwirtschaftlichen Interessen mit der gesamtwirtschaftlichen Interessen gehen.
Die Moral gegen die geltenden Anreize zu stärken muss ins Leere laufen. Man kann von Akteuren nicht verlangen, dauerhaft gegen die eigenen wirtschaftlichen Interessen zu handeln.
Als dritten Weg schlägt die Kommission das Triple Aim vor – das bedeutet eine dreifache Zielsetzung im Gesundheitswesen:

  • Bestmöglicher Gesundheitsstatus
  • Minimaler Ressourcenaufwand
  • Bessere Gesundheitsversorgung erleben

Aus diesem Grundverständnis macht die Kommission unterschiedliche konkrete Vorschläge zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens:

  • Abbau von Fehlanreizen im Morbi-RSA
  • Einführen von Sozialindikatoren
  • Umsetzung des Prinzips Reha vor Pflege
  • Sektorenübergreifende Qualitätssicherung – Verpflichtung der KVen auf Budgetallokation mit Belohnung von besonders guten Ergebnissen
  • Harmonisierung der Vergütungssysteme für den ambulanten und den stationären Sektor
  • Stärkung der Mitwirkungsrechte der Versicherten,  Abschaffung von „Friedenswahlen“  bei den Versicherern, verpflichtende Urwahlen wieder einsetzen – Versichertenparlament – aber: Verpflichtung der Patientenvertreter auf Unabhängigkeit
  • Verbreiterung von integrierter Versorgung  als selektivvertragliche Lösung auf Basis gesicherter Qualitätsdokumentation, Einsetzen eines Forschungs- und Entwicklungsbudgets aus den Mitteln des Gesundheitsfonds
  • Ausschreibung von Versorgungsverträgen für unterversorgte Regionen – Land kann auch über KK hinweg ausschreiben – das erhöht den Druck zur Einigung innerhalb der Selbstverwaltung
  • Neuordnung der Gesundheitsberufe; aktuell ist  nur die Ausbildung für Mediziner staatlich finanziert, die anderen Gesundheitsberufe müssen ihre Ausbildung privat finanziert – das muss sich ändern
  • Neuordnung der Verantwortlichkeiten und Aufgabenverteilung zwischen medizinischen und nichtmedizinischen Heil- und Pflegeberufen
  • Modellprojekte regionale multiprofessionelle Lösungen – eigene Budgetverantwortung
  • Ergebnisindikatoren für Krankenkassen zur Stärkung von Versorgungsmanagement
  • open data-Strategie als Basis für Versorgungsforschung

Die übergeordnete Zielsetzung all dieser Maßnahmen ist es, bessere Gesundheitsergebnisse für die Patienten durch ein neues Anreizregulationssystem zu erzielen.

Fachgespräch: Wie geht es uns morgen? Ergebnisse der Gesundheitskommission der Heinrich Böll Stiftung

Podiumsdiskussion moderiert von Theresa Schopper

Barbara Steffens kritisierte, dass das Gesundheitssystem auf Versorgungsstrukturen und nicht auf Ergebnisse eingestellt sei. Es sei also zunächst eine Analyse des heutigen Systems nötig und auf dieser Basis die Entwicklung einer Vision, wohin die Reise gehen soll. Die Maßnahmenableitung käme dann. Eine Großbaustelle sei nach wie vor die Pflegeversicherung: ethisch vertretbare Pflege wird nicht finanziert, Demenzerkrankte sind systematisch unterversorgt und Rahmengesetzgebung erlaubt den Kostenträgern keine Finanzierung von Prävention im Sinne von Vermeidung von Pflegebedarfen. Dass es im ärztlichen Bereich üblich geworden sei, mit IGeL-Leistungen quer zu subventionieren könne nicht so bleiben.
Um eine Analyse durchzuführen brauche es Transparenz zur aktuellen Situation, es sei Aufgabe der Politik gemeinsam mit der Selbstverwaltung, diese Transparenz herzustellen.
Es gebe aber auch eine Ebene der gesellschaftlichen Verantwortung, die bislang zu wenig angesprochen werde. Die Situation älterer Patienten, die starke Zunahme gerontopsychiatrischer Bedarfe, der hohe Anstieg an Psychopharmaka sowie die Verschreibungsraten von Ritalin an Kinder seien ein gesellschaftliches Problem und nicht in erster Linie ein Problem des Gesundheitswesens. Das Präventionsgesetz, wie es nun vom Bundestag verabschiedet worden ist, löst keines dieser Probleme, da eine gesellschaftliche Perspektive fehle.
In NRW sei das Gremium nach §90a SGBV bereits eingesetzt, es würde aktuell daran gearbeitet, die sektorübergreifende Bedarfsplanung voran zu bringen. Die neue Krankenhausrahmplanung sei darauf ausgerichtet, stärker auf die Versorgungsbedarfe in den einzelnen Regionen zu fokussieren.
Aus der Perspektive des Bundeslandes: Kollektivverträge statt Selektivverträge, die nicht im ganzen Land umgesetzt werden.
Ein Schritt auf dem Weg zur Outcome-Orientierung sei, dass das § 90a SGBV-Gremium aktuell an Dokumentationsrichtlinien zwischen ambulantem und stationärem Sektor arbeite. Damit solle die Versorgungsintegration voran gebracht werden. Es können nicht der Weg sein, neue Verantwortungsebenen zu schaffen, bei entsprechender rechtlicher Ausstattung solle auf eine Zusammenlegen des ambulanten und stationären Sicherstellungsauftrages im 90a-Gremium hingearbeitet werden.
Grundlegende Voraussetzung für eine erfolgreiche Weiterentwicklung des Gesundheitswesens sei aber die Verbindung von Kranken- und Pflegeversicherung.
Grundsätzlich sollten vorhandene Gremien genutzt werden und keine Parallelstrukturen aufgebaut werden.
Delegation statt Substitution ärztlicher Leistungen sei aufgrund der rechtlichen Zuschreibung der ärztlichen Verantwortung vorzuziehen. Substitution könne eher als Zukunftsvision betrachtet werden. Es gebe aber durchaus Handlungsbedarfe: Delegation werde  heute nur in unterversorgten Gebieten honoriert, das sei jedoch auch in den anderen Gebieten nötig. Bereits heute arbeite jeder 8. im Gesundheitswesen. Würden wir in den heute üblichen Strukturen versorgen wollen, müsste das in Zukunft müsste es jeder dritte sein. Da das nicht realistisch sei, gehöre die Zukunft den multiprofessionellen Teams bei einer Unterscheidung zwischen Basisversorgung und spezialisierter Versorgung.

Dr. Peter Potthoff stellte heraus, dass auch in der Sicherstellung der ambulanten medizinischen Versorgung bei den Ärzten neue Wege gegangen werden müssten.  Heute haben die jungen Ärztinnen und Ärzte eine andere Lebensplanung, weniger Bereitschaft zur Einzelniederlassung und eine Vorliebe für Zusammenarbeit. Die Zielrichtung der konzeptionellen Überlegungen müssten also sein: wie können Ärzte mehr arbeiten, das heißt mehr in ihren Kernkompetenzen tätig sein? Die Delegation von Leistungen und die Kooperation mit anderen Berufsgruppen können hier durchaus zielführend sein, allerdings gibt es erhebliche Hürden in der rechtssicheren Kommunikation und Dokumentation.

Dr. Wolfgang Krombholz kritisierte das Spannungsfeld zwischen Veränderung und Nachhaltigkeit. Mittlerweile 58 kleine Reformen hätten nicht zu einer echten Weiterentwicklung des Gesundheitswesens geführt. Aktuell stünde die Sicherstellungsproblematik im Vordergrund. Fragen an die Studie: wie lässt sich so ein großer Wurf in einzelne Schritte und in eine Reihenfolge bringen. Aktuell sei beispielsweise beim Pflegeneuordnungsgesetz eine Verpflichtung der Ärzte enthalten, die Kassen seien nur im Konjunktiv „können“ beteiligt. Die drohenden Regressforderungen an die Ärzte wirkten als Niederlassungsbremse. Darüber hinaus gebe es wesentliche Mängel in der Strukturpolitik. Diese zunehmend in die Hände der Kassen zu legen könne nicht die Lösung sein. Hinsichtlich sektorenübergreifender Kooperationen bestünden noch zahlreiche Probleme beispielsweise mit der Pflege: mehr Schnittstellen und Parallelstrukturen führten eher zu einer Verschlechterung der Versorgungsqualität, so dass eine Anbindung an Arztpraxen schon deshalb sinnvoll sei.

Helmut Hildebrandt stellte heraus, gesellschaftliche Verantwortung müsse auf regionaler Ebene wahrgenommen werden. Einzelne Pflegekräfte, Ärzte und medizinische Fachangestellte könnten nicht die erheblichen Strukturmängel ausgleichen. Die Übernahme der Verantwortung für den Gesundheitsstatus einer regionalen Population durch Landkreise, die kommunale Ebene oder andere geeignete Einheiten solle ermöglicht werden. Dazu sei mehr Vernetzung des Gesundheitswesens mit regionalen/kommunalen Einrichtungen und sozialen Diensten notwendig um die gesundheitsrelevanten sozialen Bedarfe besser adressieren zu können. Dazu gehöre eine Neuordnung des Vergütungswesens, das die Belohnung von Patientennutzen enthalte.

Die Veranstaltungsreihe „Gesundheitsversorgung der Zukunft“ hatte mit dem Besuch unserer Landesministerin Barbara Steffens, beim 16. Expertengespräch, nicht nur einen personellen Höhepunkt. Es war richtig und wichtig an den unterschiedlichen Themen der Gesundheitspolitik über die Dauer der Legislaturperiode immer wieder Fachleute einzuladen und im Landtag ein Forum zu bieten, sachlich, kompetent und zielorientiert zu diskutieren. Mir hat es Spaß gemacht, denn die Gesundheitspolitik ist wahrscheinlich ein Zankapfel der widersprüchlichen Interessen und dennoch, frei nach dem Sprichwort: „ Beim Reden kommen die Leute zusammen“, haben wir immer konstruktiv und kontrovers diskutiert.
Ich bedanke mich für die gute Zusammenarbeit und wünsche Ihnen einen schönen Sommer.

 

Theresa Schopper, MdL und Barbara Steffens, Ministerin

 
             
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